Inschrijving W.E.G.-benefietdiner 2009


Als het formulier succesvol verzonden is, ontvangt u een bevestigingsmail met de betalingsgegevens.
Reservatie
 
Ik wens plaats(en) te boeken.
Ik wens een volledige tafel voor personen te boeken, vermelding van mijn bedrijfslogo.
 
  Ik wil graag  parkeerplaats(en) in de KBC-Toren reserveren.
Facturatiegegevens
  Ik wens onkostennota te ontvangen.
  Bedrijf/Organisatie:  
    Voornaam:       Achternaam:    
  Straat:       Huisnr.:       Bus:  
  Postcode:       Plaats:       Land:    
  E-mail:
Betalingsgegevens
 

Ik schrijf de som van € 0 over op rekening van het W.E.G., met als mededeling 'Reservatie benefietdiner 2009':

 

  • 409-8578841-11 - KBC Bank - Antwerpen (voor België),
  • 53.28.777.13 - ABN AMRO BANK - Breda (voor Nederland).